La Sécurité sociale prend en charge les frais de santé et rembourse une partie en se basant sur un tarif de référence. Cette base de remboursement est accompagnée du ticket modérateur qui demeure entièrement à la charge de l’assuré, mais elle peut être remboursée par sa mutuelle ou son assurance-santé. La mutuelle possède notamment plusieurs formules de remboursements des complémentaires santé dont les pourcentages de remboursement mutuelle s’échelonnent différemment en fonction de la base de remboursement et la formule choisie.
Pourcentage de Tarif de convention des mutuelles
Le régime de la Sécurité sociale garantit le remboursement partiel des prestations médicales et peut être renforcé par l’adhésion de l’assuré vers une complémentaire santé appelée mutuelle. Ses remboursements sont principalement versés avec ceux de l’Assurance Maladie et peuvent couvrir des services de santé non couverts par cette dernière.
Le montant remboursé par la mutuelle est exprimé en prix monétaire ou en pourcentages de remboursement mutuelle du Tarif de convention (TC) selon la formule souscrite. En cas de pourcentage, la complémentaire santé peut couvrir le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale à travers un taux s’échelonnant de 100 % à 300 %.
Comprendre les pourcentages de remboursements des mutuelles
Une formule de mutuelle est constituée de plusieurs niveaux de garanties et pour une formule de base correspondant à 100 % TC, la prise en charge totale (Assurance Maladie et mutuelle) peut égaler le tarif de référence. Ainsi, le ticket modérateur est uniquement remboursé par la mutuelle et l’assuré devra rembourser les éventuels dépassements d’honoraires. Les pourcentages de remboursements mutuelle dépassant 100 % permettront donc de couvrir les dépenses réelles, car pour un pourcentage équivalent à 200 %, la base de remboursement sera 2 fois supérieure au tarif de référence.
Exemple d’application du pourcentage
Pour une personne de 18 ans consultant un médecin pratiquant des honoraires libres et facture ses consultations à 55 €, la Sécurité sociale remboursera uniquement 70 % du tarif de base s’élevant à 23 €, soit 16,10 € réduit à 15,10 € avec la déduction de la participation forfaitaire à la charge de l’assuré. Si l’individu possède un complémentaire santé à un taux de 100 %, sa mutuelle remboursera le ticket modérateur correspondant à 30 % de 23 €, soit 6,90 €. L’assuré paiera donc réellement la différence entre le montant de la facturation et le remboursement cumulé de l’assurance maladie et sa mutuelle, c’est-à-dire 55 – (15,10 + 6,90) = 32 €.
Un complémentaire santé avec un pourcentage de 300 % rembourse 3 fois le tarif de référence, soit 23 € x 3 – 16,10 = 52,90 €. Le reste à charge sera donc nul avec l’ajout de la mutuelle et l’assuré ne paiera que sa participation forfaitaire.
